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El informe de cuidados de enfermería

Nos plantean una consulta sobre si es obligatorio realizar el informe de cuidados de enfermería. Y desde un primer momento contestamos de forma afirmativa a dicha cuestión. El Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud, en su artículo uno, regula que  las disposiciones recogidas en este real decreto serán de aplicación en todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud.

Tal y como se recoge en el preámbulo del mismo, la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, regula, en su artículo quince, el contenido mínimo de la historia clínica de cada paciente.

Las CC.AA., en el ejercicio de sus competencias, en materia de gestión de la atención sanitaria, han venido implantando diferentes modelos y soluciones de historia clínica para el uso interno de sus respectivos centros y servicios que, en los últimos años, han sustituido el soporte tradicional por el digital o electrónico.

En la disposición adicional tercera de la citada ley se dispone que el Ministerio de Sanidad y Consumo, en colaboración con las comunidades autónomas competentes en la materia, promoverá, con la participación de todos los interesados, la implantación de un sistema de compatibilidad que posibilite su uso por los centros asistenciales de España que atiendan a un mismo paciente.

En el Real Decreto que estamos comentando, atendidas la diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas vigentes en el ámbito de cada comunidad autónoma, pretende establecer el conjunto mínimo de datos que deberán contener una serie de documentos clínicos con el fin de compatibilizar y hacer posible su uso por todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud. Asimismo, se garantiza la aplicación de las previsiones de este real decreto en los centros y dispositivos asistenciales que integran el SNS.

Artículo Primero. Objeto y ámbito de aplicación, este Real Decreto tiene como objeto el establecimiento del conjunto mínimo de datos que deberán contener los documentos clínicos enumerados en el artículo 3, cualquiera que sea el soporte, electrónico o papel, en que los mismos se generen.

En el artículo 3, titulado Documentos clínicos, nos encontramos que dentro de este conjunto mínimo de datos, tiene que estar el Informe de Cuidados de Enfermería. El contenido de este Anexo VII recoge, a su vez, el conjunto de datos que debe contener dicho informe.  Destacar, que entre los mismos, se encuentran los Diagnósticos Enfermeros Nanda, los Resultados de Enfermería NOC y las Intervenciones de Enfermería NIC y, si no se están recogiendo, se estaría incumpliendo dicho Real Decreto, que tal y como dispone debería realizarse en todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el SNS.

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