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Registro enfermero en la historia clínica

La historia clínica comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los profesionales sanitarios que han intervenido en ellos, y tiene como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, sin obviar aspectos como la docencia e investigación, la evaluación de la calidad asistencial, la administrativa y la médico-legal. Así lo establece la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, “Ley Básica de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica”, artículos 14 a 19.

Documento

La Ley 41/2002 determina los documentos obligatorios que deben estar presentes en la historia clínica. Entre ellos se encuentran las hojas de planificación de los cuidados, el registro de las aplicaciones terapéuticas y el registro de las constantes. Todos ellos deben estar presentes en cada uno de los episodios con la correspondiente identificación de la persona que lo realiza, pues implica responsabilidad jurídica, en tanto en cuanto hay que garantizar el cumplimiento de la ley.

“La cumplimentación de la Historia Clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervienen en ella”.

Además, la historia clínica permite el acceso, de manera organizada, a la información necesaria para prestar una atención de salud adecuada y de calidad, respetando las diferentes modelos y los sistemas de información de cada organización.

Por su parte, los registros de enfermería son el soporte documental donde queda recogida toda la información sobre la actividad enfermera referente a una persona concreta, valoración, tratamiento recibido y su evolución. Su función principal sería la asistencial, enfocada a prestar unos cuidados de la máxima calidad, sin olvidar la docente-investigadora, de gestión y la contribución al desarrollo de la profesión. Otra de sus finalidades es la jurídico-legal, pues los registros constituyen el testimonio documental de los actos del profesional en un proceso judicial, y como tales son parte fundamental de la historia clínica.

Aplicación

Los apartados específicos de enfermería están referidos en los apartados m y n. Así esta ley obliga al profesional de enfermería a registrar, al menos, la evolución y planificación de cuidados, la aplicación terapéutica de enfermería y el gráfico de constantes, dando con ello importancia al trabajo realizado por las enfermeras. Estos documentos escritos, o en el soporte técnico más adecuado, con la correspondiente identificación de la persona que lo realiza deberán constar en la HC. Además, el concepto “obligación” implica responsabilidad jurídica, por lo que es preciso generar un cambio cultural en el trabajo, en tanto en cuanto hay que garantizar el cumplimiento de la ley.

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